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2017-06-27 10:28:40  来源: 齐网

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  作者: 李登岭(山东莘县)

  河北省人民医院 张洪珍教授团队分享的病例如上,提出的问题如下:

  1.患者术前诊断右乳癌 T1N0M0 ,术后为pT1N2M0,IIIA期,如何做好术前影像学的评估超声? 钼靶? MRI? SLN前哨淋巴结活检?

  2.绝大多数肿瘤患者在整个治疗过程中都服用中药,如何更精准的评价中药的疗效?

  3. 在精准医疗大背景下,中药多成分(物质基础不明确),多靶点(生理活性不清楚),辨证论治(临床可重复性差)如何做到中医精准医学。

  莘县中西结合研究所 李登岭

  我的一点看法:

  首先,本病历资料显示,其治疗的规范、科学、精准性应该是高水平的。最后提出的三个问题视点、广度、深度也特别的高大上,用中医的话接题,叫“悉乎哉问也”。第一个问题我不专业,不敢回答。我对第二、三个问题,谈点看法。

  我从西黄丸入手谈起。西黄丸含西黄、麝香、乳香、没药,清热解毒、活血定痛、消肿散结,老师们提供的ppt资料中显示,西黄丸清热解毒,消肿散结。西黄丸清热解毒,消肿散结,抑制肿瘤增殖,促进肿瘤细胞凋亡。用于热毒壅结,痈疽疔疮,癌肿。就本病例资料看来(我这里没面诊病人,只能是纸上谈兵)。

  患者自2012年行“左乳癌改良根治术”、放疗、化疗,2015年7月,发现肺转移、多发肝转移,再次经过八周期化疗,病情进展、疗效欠佳。2016年3月,再次接受姑息放疗+口服化疗药物,病情进展。当然这个结果和患者不配合治疗有关,后来患者拒绝化疗,接受靶向治疗,接受中医药治疗,其实患者也是惧怕身体承受不了化疗带来的副作用。

  再接下来的治疗中,老师们参考相关指南和专家共识,翻阅中医文献,研究中医对乳癌的认识,研究乳癌中医使用方药的文献;并结合中药成药的现代药理研究文献,结合乳癌化疗联合西黄胶囊相关科研成果等等。其循证思路、精准方向完全契合科学精神,令人感佩!我个人认为,老师们提出的第二、三个问题实际上是在寻找中西医更高层次上结合的思路和出处。

  籍以此,学生就不揣愚陋,说一下不成熟的想法。患者病程长,又久经放、化疗,从中医的角度讲,病程也是判断虚实的一个重要参考标准。在上世纪80年代末,制定中西医结合虚证辨证标准的时候,就提出过应强调“起病缓、病程久”是虚证的共性。而西黄丸为寒凉药,应根据患者证候使用。当然肿瘤患者病情复杂、寒热错杂,不是不可以使用,而是可以寒热佐制、杂合以投。

  西黄丸是中药还是西药,从批号上看,它是中药。但是你用中医的思维指导它的用药,它是中药;你用西医的思维指导它的用药,它是西药。因为,中医用它清热解毒、活血定痛、消肿散结;西医用它抑制肿瘤增殖,促进肿瘤细胞凋亡。中医从中医最简单的辨识阴阳、理法方药开手;西医从西医的生理病理药理分析入手。

  善诊者,察色按脉,先别阴阳。这个非常基础、非常简单的阴阳辨识,不要说西医(当然西医可以不讲这个),就是一些中医也没有引起足够的重视。

  关于乳岩,马培之在《马评外科证治全生集》中有:“阳和汤万不可用,阴虚有热及破溃日久者,不可沾唇”。原来就考虑这个问题,他为什么不主张用,以往临床曾以八珍汤配合术后治疗,见证即用,疗效亦好。后来发现,马培之是因以火郁认识乳岩而有此偏颇之说。今天上午刘亚娴老的讲解及试验,足以醒我们晚辈,阳和汤可以用于乳岩,这也是刘老的一直讲坚持中医特色,坚持中医思维指导临床,坚持中西医结合中的中医强势,坚持中医包容、创新,坚持这四项基本原则具体实践。

  这样看来,本病例从“起病缓、病程久”看,是不是考虑有虚象,属虚证、虚实夹杂证。粗略的分,属阴证,用阳药,不宜单用西黄丸(我这是中医的看法,老师们的用法,就中药西用来看当然也是对的)。可以加用阳和汤,和西黄丸一起使用。不必考虑阳和汤的味道,阳和汤药用熟地、鹿角胶、姜炭、白芥子、麻黄、肉桂,大料调的,味道好极啦。

  说到这里老师们提出的第二问题,“如何更精准的评价中药的疗效”?第三个问题,“如何做到中医精准医学”?已经有了我的答案(仅代表我自己):

  评价中医药的疗效、致力于中医精准医疗,务须参考“传统中医思维”,亦即参考以精气为本原的以阴阳五行为思辩规律的认识论;以经典为指导的以辩证论治为实践纲领的方法论。否则无法评价中药疗效,无法做到精准医疗。

  更重要的是,通过对老师们这则病例资料的学习,更觉得,以老师们及其团队的认知高度和能力,老师们会有这样一种结合,即整合:用中医的思维指导用药+用西医的思维研究、分析指导用药,实现高层次的中西医结合。

  作者简介:李登岭,男,山东省莘县人。莘县中西医结合研究所所长,李登岭中医诊所主治医师,大学学历,中华中医药学会会员,河北省中医药学会肿瘤专业委员会委员。第一届莘县人民政府科学技术委员会委员。九、十、十一届政协莘县委员会委员。聊城法制文化交流促进会副会长。从事中医临床工作20余年,主治心脑血管病。市级以上学术成果奖6项,国家发明专利1项,发表学术论文20余篇,著有《条析伤寒》。对伤寒学界高等教育教材通行的主流认识提出20多项质疑、并进行论证,已有10余项在国家级、或科技核心期刊公开发表。

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